LH 한국토지주택공사와 굿네이버스가 함께하는 이재민 주거복구 지원사업(3차년도) 사업 신청서
신청 내용
대상자 정보	성명			생년월일				. . . (만 세)
	주소
	연락처	* 연락 가능한 번호 기재		비상연락망/관계
	세대주명			가구원 수				* 실거주 기준
	동거인 중 18세 미만 아동 수
	가구유형	□ 한부모가정 □ 다자녀가정(2명 이상 자녀) □ 다문화가정 □ 조손가정 □ 일반가정
	소득수준	* 중위소득 120%이하 가정 지원이 원칙이나 중위소득 150% 이하 대상자 중 지원필요성이 있고 긴급한 경우 협의 후 지원여부 결정 예정 □ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 중위소득 120% 이하 □ 중위소득 150% 이하
	주거환경개선 지원 경험 (2023년 ~ 2025년 현재)	□ 유(3년 이내 지원 경험) □ 무
		지원기관 :
		지원시기 :
		지원내용 :
현장 점검 내용
주거 정보	거주유형	□ 자가 □ 임대 (□ 전세 □ 월세 □ 무상임대)
	주택유형	□ 단독주택 □ 다세대/다가구/연립주택 □ 아파트 □ 기타 ( )
	주거위치	□ 지하층 □ 반지하층 □ 지상 □ 옥탑
	주택현황	총 ( )층 건물, ( )층 거주 중			주택규모				방 ( )개, 화장실 ( )개
	주택허가 여부	□ 허가 □ 무허가			전용면적				□ ㎡ ( 평)
	1. 자가
	소유주 성명			소유주 연락처
	소유주와의 관계	□ 본인(신청자) 소유 □ 동거 직계가족 소유 □ 기타 ( )
	2. 전/월세
	임대 유형	□ 민간임대 □ 공공임대 (기존주택전세임대주택만 가능) □ 무상임대 * 기존주택전세임대주택: 저소득층이 현 생활권에서 안정적으로 거주할 수 있도록 LH, 지자체가 기존 주택에 대한 전세계약을 체결한 후, 대상자(저소득층)에게 저렴하게 재임대하는 제도
	임대차 기간	20 . . . ~ 20 . . .
피해 상황	피해 유형	□ 수해 (집중호우, 태풍 등) □ 화재 (□ 산불 □ 그 외 인재) □ 기타 ( )
	특별재난지역	* 피해발생시기 기준 해당 유/무 작성 □ 유 □ 무
	피해발생시기	□ 2023년 ( )월 □ 2024년 ( )월 □ 2025년 ( )월
	피해 증빙서류 발급처	□ 지자체 ( ) □ 공공기관 ( 소방서 등 ) □ 기타 ( )
희망 개보수 부위 및 신청 금액	재난피해 복구 및 예방	□ 폐기물 처리 및 청소 □ 방수/차수막 설치 □ 단열 공사 □ 보일러 공사 □ 창호공사 □ 바닥공사 □ 지붕 공사 □ 도배장판 공사 □ 외벽 보수공사 □ 기타 재난피해 복구 및 예방 관련 공사 ( )
	신청금액	원( %)
	일반 개보수	□ 화장실ㆍ주방 등 일반 환경개선 공사 □ 문턱ㆍ창틀수리 생활불편 해소 위한 제반 공사 □ 가정 내 아동 학습 공간 조성을 위한 공사 □ 기타 공사 ( )
	신청금액	원( %)
	물품 지원	□ 가정 내 아동 학습 공간 조성을 위한 물품 지원 □ 기타 필요물품 및 가구 지원 ( )
	신청금액	원( %)
	총 신청금액	* 최대 2,500만원까지 신청 가능(필요 시 심사를 통해 최대 5,000만원까지 지원 가능) 원
신청 사유	피해상황 및 현재상황	※ 해당 가정의 피해상황, 주거상황, 가족상황, 경제상황 등 구체적으로 작성 바랍니다. 예시: 202X년 X월 발생한 산불로 인하여 주방과 화장실을 포함한 집의 70%가 소실되었습니다. 이후 임사거처지에서 생활 중이며, 사용하던 가전제품과 가구들을 모두 폐기 처분해야 하는 상황입니다. 이혼 후 7살인 딸과 1년 째 둘이서 살고 있는 한부모 가정이며, 주변에 도움을 처할 가족들이 없어 경제적으로도 굉장히 어려운 상황입니다. 폐기물 처리, 외벽 보수공사, 주방과 화장실 바닥 공사, 주방 가전제품 지원이 필요합니다. 내년에 학교에 들어갈 아이와 함께 안전하게 살 수 있는 환경이 절실히 필요하여 신청하게 되었습니다.
	사례담당자 소견	* 5줄 이내 작성
추천 (담당) 기관	담당자		연락처			사무실 : 이메일 :
	기관명
추가지원 희망여부 (희망 시 체크)		□ 화재/풍수해보험 가입 지원 (최대 25만원 지원가능하며 초과액은 신청인 본인 부담임) □ 기초건강검진 (희망여부와 관계없이 필요 지역일 경우 진행될 수 있음)
선정 시 본 사업을 위한 전용 통장 개설 (또는 기존 0원 통장 활용)해야 함을 확인했습니다.							□ 예 □ 아니오
신청서 제출 전 현장 점검 진행 일자		년 월 일
위 내용은 사실만을 기술한 것이며, 사단법인 굿네이버스 인터내셔날에서 진행하는 ‘이재민 주거복구 지원사업’에 위 대상자를 신청합니다. 2025년 월 일 추천 기관 (직인) 사단법인 굿네이버스 인터내셔날 귀하

현재 상황 사진(원본 파일(jpg형식) 별도 제출)
(사진)	(사진)
장소 / 피해상황 설명 (예시: 안방 / 침수로 인해 도배·장판 교체 필요)	(설명)

※ 필요 시, 칸 추가하여 사용.

※ 사진 첨부 후, 원본 파일(jpg형식) 별도 제출